填写此表，表明已知晓《南京特殊教育师范学院大学生活动中心/新大楼报告厅使用管理规定（暂行）》。违反规定，愿意承担相应责任。

申请单位

主要用途

使用时间

（如有彩排请注明）

_________年_____月______日  星期________

_________时______分   至   _____时_____分

现场负责老师

手机

现场负责学生

手机

校领导审签

年  月  日

申请单位签字盖章

年  月  日

牵头单位签字盖章

年  月  日

后勤管理处签字盖章

年  月  日

保卫处签字盖章

年  月  日

信息化建设与管理中心签字盖章

年  月  日